Author: UG
Last saved by: Admin

OŚWIADCZENIE O ŁĄCZNEJ POWIERZCHNI UŻYTKÓW ROLNYCH WCHODZĄCYCH W SKŁAD GOSPODARSTWA RODZINNEGO

	Ja, niżej podpisany/a ………………………………………………………………………………………… zam. ………………………………………………………………………… legitymujący/a się dowodem osobistym numer ……………………………………… wydanym przez ……………………………………………………………
OŚWIADCZAM
że w skład prowadzonego przeze mnie gospodarstwa rolnego o powierzchni ………………………… ha, położonego w miejscowości ………………………………………………………………………………………, Gmina Ostróda, Powiat Ostródzki, Województwo Warmińsko-Mazurskie, wchodzą użytki rolne o łącznej powierzchni ……………………… ha. Łączna powierzchnia użytków rolnych nie jest większa niż 300 ha.

…………………, dnia ……………………… 2013 r.		         …………………………………
         ^(miejscowość)	                     	^(data)			  	   	^(podpis ^składającego ^oświadczenie)
______________________________________________________________________________________________________________

Fn.3140. …… .2013					Ostróda, dnia ……………………… 2013 r.

Na podstawie art. 7 ust. 5 pkt 2 ustawy z dnia 11 kwietnia 2003 r. o kształtowaniu ustroju rolnego (Dz. U. z 2012 r. poz. 803 z późn. zm.) POŚWIADCZAM ZŁOŻONE OŚWIADCZENIE. 
Dane potwierdzono na podstawie dokumentów dostarczonych przez oświadczającego oraz informacji posiadanych przez organ.

Uiszczono opłatę skarbową 
w wysokości: zł 17 gr 00 
(słownie: siedemnaście złotych)
Kwit nr …………/2013

…………………………………………
^(podpis ^i ^pieczęć ^Wójta)