Title: Ostróda
Last saved by: Admin

…………………………………………
^(imię ^i ^nazwisko ^lub ^nazwa ^podatnika)
…………………………………………
^(PESEL ^lub ^NIP)
…………………………………………
  …………………………………………
^(adres ^zamieszkania ^lub ^siedziby)

Ostróda, dnia …… . …… .  ………… r.

WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA

Zwracam się z prośbą o wydanie zaświadczenia*:
•	o wielkości gospodarstwa rolnego, 
•	o dochodowości gospodarstwa rolnego,
•	o niezaleganiu w podatkach lub stwierdzającego stan zaległości,
•	…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Cel wydania zaświadczenia: …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………

*wstawić X w odpowiednie miejsce

F/06/Fn (1)

………………………………
^(podpis)